Dotazník uchádzača o oxygenoterapiu | ambulancia Most pri Bratislave

Vážená klientka, vážený klient!

Nevyhnutnou podmienkou pre úspešnú liečbu kyslíkom v pretlaku (hyperbarickú oxygenoterapiu), najmä z hľadiska predchádzania akýchkoľvek komplikácií tejto špecifickej liečby, je oboznámenie sa s Vaším aktuálnym zdravotným stavom.

Z uvedených dôvodov Vás prosíme o zodpovedné vyplnenie tohto dotazníka s označením odpovede na jednotlivé otázky.

Vyplnený dotazník je DÔVERNÝ MATERIÁL, ktorý bude po posúdení uložený v archíve HBO Martin, s.r.o.

nejasnosti Vám vysvetlíme
na čísle 0919 296 005
polia označené *sú povinné

ÚDAJE UCHÁDZAČA O HYPERBARICKÚ OXYGENOTERAPIU:

» na nasledujúce otázky odpovedajte prosím voľbou:

fajčenie: *

senná nádcha, iné alergie: *

časté prechladnutia, zápaly prínosových dutín: *

ochorenie pľúc, priedušiek: *

operácie hrudníka, srdca, plúc: *

vysoký krvný tlak: *

ochorenie srdca: *

poruchy srdcového rytmu: *

operácie ciev: *

epilepsia, kŕčové stavy: *

kolapsy, krátkodobé straty vedomia: *

mozgová porážka, krvácanie do mozgu: *

strach z uzatvoreného priestoru (klaustrofóbia): *

psychiatrické ochorenie: *

poruchy udržania rovnováhy: *

migréna, iné bolesti hlavy: *

strata, či poruchy sluchu: *

ťažkosti s vyrovnávaním tlaku v ušiach
(pri lietaní, potápaní): *

operácie sluchového ústrojenstva: *

vredová choroba žalúdka a duodena: *

kolostómia (vývod z čreva): *

gastrostómia (PEG, vývod žalúdka): *

nádorové ochorenie: *

ochorenia krvi: *

zvýšená krvácavosť: *

protetické náhrady: *

diabetes: *

reumatické ochorenia: *

akékoľvek ochorenie z dekompresie: *

predchádzajúca liečba v HBO komore: *

tehotenstvo:

technické zdravotnícke pomôcky: *

závislosť: *

Vaše odpovede na uvedené otázky budú starostlivo posúdené a vyhodnotené kompetentnými zdravotníckymi pracovníkmi hyperbarickej komory so zámerom maximálne zvýšiť Vašu osobnú ochranu a bezpečnosť počas pobytu v našom zariadení. Súčasne vyjadrujete súhlas s používaním Vášho mena a osobných údajov spôsobom nutným k realizácii HBOT v súlade s konceptom ochrany práva na súkromie a ochranu osobných údajov (ktorý vstúpil do platnosti 25. mája 2018) v podobe nariadenia GDPR a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov. 

Prosíme Vás, aby ste z vyššie uvedeného dôvodu venovali vyplneniu dotazníka náležitú pozornosť.

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE:
Klientkaklient je pri návšteve zariadenia povinná/-ý  vlastnoručne podpísať vytlačený dotazník /kópiu/informovaný súhlas pacienta

Predvoľby súkromia
Cookies používame na zlepšenie vašej návštevy tejto webovej stránky, analýzu jej výkonnosti a zhromažďovanie údajov o jej používaní. Na tento účel môžeme použiť nástroje a služby tretích strán a zhromaždené údaje sa môžu preniesť k partnerom v EÚ, USA alebo iných krajinách. Kliknutím na „Prijať všetky cookies“ vyjadrujete svoj súhlas s týmto spracovaním. Nižšie môžete nájsť podrobné informácie alebo upraviť svoje preferencie.

Zásady ochrany osobných údajov

Ukázať podrobnosti
Naša webová stránka ukladá údaje na vašom zariadení (súbory cookie a úložiská prehliadača) na identifikáciu vašej relácie a dosiahnutie základnej funkčnosti platformy, zážitku z prehliadania a zabezpečenia.
Môžeme ukladať údaje na vašom zariadení (súbory cookie a úložiská prehliadača), aby sme mohli poskytovať doplnkové funkcie, ktoré zlepšujú váš zážitok z prehliadania, ukladať niektoré z vašich preferencií bez toho, aby ste mali používateľský účet alebo bez prihlásenia, používať skripty a/alebo zdroje tretích strán, widgety atď.
Používanie analytických nástrojov nám umožňuje lepšie porozumieť potrebám našich návštevníkov a tomu, ako používajú našu stránku. Môžeme použiť nástroje prvej alebo tretej strany na sledovanie alebo zaznamenávanie vášho prehliadania našej webovej stránky, na analýzu nástrojov alebo komponentov, s ktorými ste interagovali alebo ste ich používali, zaznamenávanie udalostí konverzií a podobne.
Môžeme používať súbory cookie a nástroje tretích strán na zlepšenie ponuky produktov a/alebo služieb našej alebo našich partnerov, jej relevantnosti pre vás na základe produktov alebo stránok, ktoré ste navštívili na tejto webovej stránke alebo na iných webových stránkach.
Táto stránka je chránená programom reCAPTCHA a spoločnosťou Google. Platia Pravidlá ochrany osobných údajov a Zmluvné podmienky.

Prihlásenie