dotazník uchádzača o HBO terapiu | ambulancia Most pri Bratislave

Vážená klientka, vážený klient!

Nevyhnutnou podmienkou pre úspešnú liečbu kyslíkom v pretlaku (hyperbarickú oxygenoterapiu), najmä z hľadiska predchádzania akýchkoľvek komplikácií tejto špecifickej liečby, je oboznámenie sa s Vaším aktuálnym zdravotným stavom.

Z uvedených dôvodov Vás prosíme o zodpovedné vyplnenie tohto dotazníka s označením odpovede na jednotlivé otázky.

Vyplnený dotazník je DÔVERNÝ MATERIÁL, ktorý bude po posúdení uložený v archíve HBO Martin, s.r.o.

nejasnosti Vám vysvetlíme
na čísle 0919 296 005
polia označené *sú povinné

ÚDAJE UCHÁDZAČA O HYPERBARICKÚ OXYGENOTERAPIU:

» na nasledujúce otázky odpovedajte prosím voľbou:

fajčenie: *

senná nádcha, iné alergie: *

časté prechladnutia, zápaly prínosových dutín: *

ochorenie pľúc, priedušiek: *

operácie hrudníka, srdca, plúc: *

vysoký krvný tlak: *

ochorenie srdca: *

poruchy srdcového rytmu: *

operácie ciev: *

epilepsia, kŕčové stavy: *

kolapsy, krátkodobé straty vedomia: *

mozgová porážka, krvácanie do mozgu: *

strach z uzatvoreného priestoru (klaustrofóbia): *

psychiatrické ochorenie: *

poruchy udržania rovnováhy: *

migréna, iné bolesti hlavy: *

strata, či poruchy sluchu: *

ťažkosti s vyrovnávaním tlaku v ušiach
(pri lietaní, potápaní): *

operácie sluchového ústrojenstva: *

vredová choroba žalúdka a duodena: *

kolostómia (vývod z čreva): *

gastrostómia (PEG, vývod žalúdka): *

nádorové ochorenie: *

ochorenia krvi: *

zvýšená krvácavosť: *

protetické náhrady: *

diabetes: *

reumatické ochorenia: *

akékoľvek ochorenie z dekompresie: *

predchádzajúca liečba v HBO komore: *

tehotenstvo:

závislosť: *

PRED ODOSLANÍM JE NUTNÉ SÚHLASIŤ SO SPRACOVANÍM OSOBNÝCH ÚDAJOV A ZAŠKRTNÚŤ POLÍČKO "nie som robot"

Vaše odpovede na uvedené otázky budú starostlivo posúdené a vyhodnotené kompetentnými zdravotníckymi pracovníkmi hyperbarickej komory so zámerom maximálne zvýšiť Vašu osobnú ochranu a bezpečnosť počas pobytu v našom zariadení. Súčasne vyjadrujete súhlas s používaním Vášho mena a osobných údajov spôsobom nutným k realizácii HBOT v súlade s konceptom ochrany práva na súkromie a ochranu osobných údajov (ktorý vstúpil do platnosti 25. mája 2018) v podobe nariadenia GDPR a zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov. 

Prosíme Vás, aby ste z vyššie uvedeného dôvodu venovali vyplneniu dotazníka náležitú pozornosť.

DÔLEŽITÉ UPOZORNENIE:
Klientkaklient je pri návšteve zariadenia povinná/-ý  vlastnoručne podpísať vytlačený dotazník /kópiu/informovaný súhlas pacienta

Prihlásenie

Táto stránka používa cookies. Viac info